清 风 附 院
第6期
南开大学附属医院纪委 2026年9月11日
编者按：2026年9月2日，国家医保局发布按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案，要求2026年12月31日前完成切换准备、2027年3月底前落地应用。本期《清风附院》摘录3.0版方案要点，围绕我院重点科室汇总专家解读，供各党支部、各科室组织学习、提早准备。如有疏漏，请以国家法律法规及官方文件为准。
精管善治 分科施策 以支付改革推动提质增效
一、3.0版分组方案要点
据国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，经过三年试点和三年专项行动，按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”，2025年按病种付费人次已占医保出院总人次的91.8%。“2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%、0.94%，28个省份住院患者自负费用的绝对额下降；……按病种付费病例发生的住院费用中药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点。”
（一）DRG 3.0版五方面变化
北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰介绍：“一是分组更加精细化。ADRG核心分组从2.0版的409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组。……康复学科新增4个组、疼痛学科新增2个组；介入治疗等操作新增33个分组；新增高难度联合手术分组；单双侧手术细分；血液肿瘤从实体肿瘤中细分出来单独成组。二是更加重视‘一老一小’特殊群体。针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行细分，无痛分娩有了3个独立分组。三是对创新技术的支持更加明确。针对机器人辅助手术进行细分。四是入组逻辑进一步优化。‘呼吸机使用持续96小时以上’调整为只有主要手术填写才会进先期分组。五是精简合并症和并发症清单。严重合并症和并发症数量比2.0版减少近3000个，一般合并症和并发症减少1500多个。”
（二）DIP 3.0版病种库调整
首都医科大学国家医保研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍介绍：“DIP3.0版国家病种库包含的核心病种由2.0版的9520组调整到5125组，确实减少接近一半，但覆盖的病例数反而从92%提高到了95%。……以临床特征相似和资源消耗相近为原则，对部分主诊、部分手术操作进行了合并。”她提出“宜粗则粗做‘并项’、宜细则细做细分”的思路：“对于主要诊断相同，但因病情严重程度、治疗方式不同等因素导致资源消耗差异较大的病例，通过其他诊断进行细分。例如，对恶性肿瘤、烧伤、结核病等重点病种，结合疾病具体情况，依据辅助诊断进一步细分。”
（三）基层病种与“同病同付”
国家卫生健康委基层司副司长陈凯介绍：“在国家层面上首次出台了基层病种，第一批基层病种包括DRG基层病组31个和DIP基层病种127个，主要以内科疾病为主。”“基层病种确定后，按照有关政策要求，医保将在统筹地区内对不同等级医疗机构同病同付，进一步强化对基层的支持。”
（以上内容来源：国家医保局发布会实录，2026年9月2日）
（四）落地时间表与重点要求
国家医保局《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》（医保发〔2026〕22号）明确：原则上，实施按病种付费的地区和医疗机构要在2026年12月31日前完成3.0版分组的切换准备工作，2027年3月底前落地应用。定点医疗机构要严格执行全国统一的医保结算清单填报规范，准确使用医保版疾病诊断和手术操作编码。特例单议方面，DRG付费地区申报数量不超过DRG出院总病例的5%，DIP付费地区2027年起不超过1%，比例以统筹地区为单位使用，按季度或按月审核。结余留用方面，落实“结余留用、合理超支分担”政策，但“医疗机构不得将病种支付标准作为限额对科室或医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩”。
（来源：医保发〔2026〕22号文件）
二、我院主要临床科室可能面临的影响与分析
康迅网对DRG/DIP 3.0时代各科室发展格局作出了“盈亏定型”判断：“新版付费规则落地后，各科室发展差距彻底拉开，医护可直接对照自身科室预判发展趋势”。
（来源：康迅网，2026年9月7日）
结合3.0版分组变化，围绕我院重点科室，汇总专家分析意见如下。这些意见不一定完全符合我院相关科室的发展现状，但是提供了一种对今后趋势的基本判断，故予摘录，供大家参考。
（一）烧伤科——资源消耗高、需重点关注支付缺口的科室
烧伤是3.0版明确要求“依据辅助诊断进一步细分”的重点病种之一。应亚珍指出：“对恶性肿瘤、烧伤、结核病等重点病种，结合疾病具体情况，依据辅助诊断进一步细分。”这一调整的深层逻辑在于：重度烧伤患者病情危重、病程长、资源消耗极高，单纯按主诊断分组往往无法体现其真实成本。行业分析同时提醒，3.0版大幅精简了合并症与并发症（MCC/CC）清单，过去依靠“烧伤面积、感染、多器官衰竭”等合并症获得的高权重加成空间被压缩，烧伤科复杂病例的支付标准与临床成本之间的缺口需高度关注。因此，建议烧伤科关注，一是严格按照辅助诊断精准填报烧伤面积、深度、感染及合并症，确保病例准确进入对应细分病组；二是对重度、复杂烧伤病例充分运用特例单议通道，做到“应报尽报、及时报、规范报”。
（来源：国家医保局发布会实录，2026年9月2日）
（二）骨科、外科——压力持续加大的“高压科室”
康迅网提出：“骨科、普外科、心胸外科压力持续加大。这类科室高耗材、高手术成本的属性突出，以往粗放运营的模式不再适用，严控耗材损耗、精简住院日、精细化成本管控，成为科室生存刚需。”对骨科而言，3.0版在机器人辅助手术、单双侧手术细分上有了新安排——DIP3.0版在膝关节病、腰椎骨折、股骨颈骨折等病种中为机器人辅助操作单独设组，DRG3.0版针对关节置换、股骨等手术细分伴机器人辅助手术组。这提示：开展机器人辅助、微创等更高技术含量手术的骨科病组将获得更清晰的支付预期，而沿用传统术式、以高值耗材为主的骨科病组则面临成本管控压力。外科系统同样如此，介入治疗相关操作新增33个分组、高难度联合手术单独分组，意味着能够开展复杂、联合、微创手术的外科科室更具价值空间，常规低难度手术的同质化竞争加剧。
（来源：康迅网，2026年9月7日）
（三）内科系统——红利与压力并存，须在“精细”上下功夫
国家首次出台的DRG基层病组31个、DIP基层病种127个“主要以内科疾病为主”，并按“同病同付”原则对不同等级医疗机构拉平支付标准。这一政策导向是双刃剑：一方面，基层病种为内科常见病、多发病提供相对稳定的支付保障；另一方面，“同病同付”意味着三级医院收治常见内科疾病，将面临与基层同样的支付标准，若自身成本控制不力，可能出现“越治越亏”。医改专家周嫘的判断值得重视：基层和弱三级医院“如果继续依赖低权重病种，只能在低价值住院里卷数量”。同时，合并症并发症清单大幅精简后，糖尿病等慢性合并症的“编码红利”消失，内科回归“以真实资源消耗论价值”。内科必须从控药耗、控平均住院日、精准填报主要诊断和真实并发症入手，避免“靠量不走质”。
（来源：康迅网；21世纪经济报道，2026年9月2日）
（四）脑系科（神经内、外科）——受益于“一老一小”细分与重症支持
3.0版针对小于6岁和大于等于70岁病例进行细分，而脑血管病、颅脑外伤恰恰高发于老年人群，老年患者细分组的设置有望更贴合脑系科真实成本。在重症支持方面，3.0版优化重症入组逻辑：DRG新增有创呼吸机联合CRRT专属病组，DIP将ECMO、有创呼吸机支持≥96小时、人工肝等纳入先期分组单独核算付费。这对收治重症颅脑损伤、脑出血术后需呼吸支持的脑系科而言是利好——关键是要准确填报“呼吸机使用持续96小时以上”等重症操作，注意3.0版将其调整为“只有作为主要手术操作填写时才能进入先期分组”，填报口径务必精准，否则可能影响入组。同时，神经外科可关注介入治疗（如脑血管介入）新增分组带来的技术价值体现。
（来源：国家医保局发布会实录，2026年9月2日）
（五）康复、疼痛等专科——迎来明确政策红利的“红利科室”
3.0版为康复学科新增4个组、疼痛学科新增2个组，康迅网据此将康复科、疼痛科、老年病科列为“扭亏为盈的红利科室”，认为“3.0版本专门新增对应专属病组分组，补齐了以往诊疗成本与医保付费不匹配的短板，将改善这类科室长期亏损的行业难题”。
（来源：康迅网，2026年9月7日）
（六）总体判断：从“病种导向”走向“术式导向”
综合各方解读，3.0版最根本的变化在于支付逻辑从“病种导向”转向“术式导向”——分组红利更多向手术细化、机器人手术、肿瘤联合治疗、康复治疗等体现技术价值的领域倾斜，而主要依靠合并症编码“注水”、低权重病种“卷数量”的空间被大幅压缩。对全院各科室而言，无论处于“红利科室”还是“高压科室”，都必须回答好同一个问题：如何在新的支付逻辑下，既守牢合规底线，又提升技术含金量与成本管理水平。
三、建议与提示
距3.0版分组切换不足四个月，时间紧迫。建议抓紧学习，统一认识，提早做好应对准备。
（一）统一认识：改革不是“控费”，而是“提质增效”
一是要清醒认识“违规已上升为违法”的深刻变化。《医疗保障法》把分解住院、过度诊疗、重复收费、串换项目等由“违反协议”升格为“违法行为”，欺诈骗保直接面临罚款、暂停服务、解除协议乃至追究个人责任的后果。二是要正确认识支付方式改革。国家医保局明确表态，改革不是医保“控费”手段和目的，而是以支付规则撬动医院从规模扩张转向质量效益驱动。各科室要统一思想，不能消极应付，也不能简单把压力传导给一线医护人员个人。
（二）建章立制：对照法律第二十八条健全内部控制
《医疗保障法》第二十八条将“建立并执行医疗保障基金使用内部控制制度”明确为法定义务，第四十七条对未建立内控、拒不改正的设定了罚款罚则。建议科室对照逐项自查：是否明确了负责基金使用管理的人员，是否建立了定期检查制度并留有记录，是否妥善保管相关资料，数据报送和报告渠道是否通畅，缺什么补什么，尽快建立“制度文本—执行记录—检查台账”的完整链条。
（三）以病案质量为抓手，迎接3.0版分组切换
3.0版的核心变化是入组逻辑重构——主要诊断、主要手术的填报口径直接决定入组与支付结果，把“病案首页与医保结算清单质量”推到了医院经济运行和合规风险的前台。建议一是开展历史数据模拟测算，按3.0版规则模拟入组，摸清各病组CMI、例均费用、盈亏分布，形成“一科一表、一组一策”分析，精准应对；二是开展病案首页与医保结算清单专项质控，重点整治主要诊断选择错误、手术操作漏填错填、合并症并发症虚填等问题。
（四）转变运营管理逻辑，坚决摒弃简单摊派做法
国家医保局明确表态，不得将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将“超支付标准”的部分让医生承担。建议进一步向成本管理要效益，控制药耗占比，优化病种结构，把有限资源集中到符合我院功能定位、体现技术价值的病种上。
（五）用足特例单议通道，为重症和新技术留出空间
特例单议是3.0版明确强化的配套机制。建议建立健全遴选机制，对住院时间长、费用高、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗的病例，做到“应报尽报、及时报、规范报”，同时严格审核申报材料，防止把常规病例包装成特例单议凑数——后者在智能审核和专家评审中风险极高。
四、纪法链接
《中华人民共和国医疗保障法》第二十八条、第三十四条、第四十七至五十一条（详见《清风附院》第6期）。
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品医用耗材诊疗项目等，责令改正、退回基金、处1至2倍罚款，拒不改正或造成严重后果的暂停相关责任部门6个月至1年医药服务。
《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》：严守诚信原则，不参与欺诈骗保；依据规范行医，不实施过度诊疗。
五、本期引用内容来源
国家医疗保障局：《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》（医保发〔2026〕22号），2026年8月31日印发、9月2日发布。
国家医疗保障局：《国家医保局按病种付费3.0版分组方案新闻发布会实录》（含黄心宇、颜冰、应亚珍、陈凯发言），2026年9月2日。
康迅网：《DRG/DIP3.0时代医疗机构经营分化，对临床各科室有哪些实际影响？》，2026年9月7日。
21世纪经济报道：《DRG/DIP 3.0版正式印发，医保支付改革向纵深推进》，2026年9月2日。
天津市医疗保障局、市卫生健康委：《天津市医疗保障住院医疗费用按病种付费管理暂行办法》，2026年4月22日发布，自2026年4月1日起施行。
