清 风 附 院

第5期

南开大学附属医院纪委                                                              2026年9月10日

编者按：法治固根本，基金见底线。《医疗保障法》自2027 年 1 月 1 日起施行，医保管理由协议约束上升为国家法律规制。欺诈骗保行为实现从“协议违规”向“行政乃至刑事违法”的转变，实行机构与个人“双罚制”，医疗机构、科室负责人及涉事医务人员均要承担相应法律责任。本期《清风附院》梳理法律关键约束、专家权威解读，供各党支部、各科室学习参考。如有疏漏，请以国家法律法规及官方文件为准。

尊法守规  严明红线  以法治之力守护“救命钱”

一、政策原文摘录

（一）立法背景与重大意义

《中华人民共和国医疗保障法》共7章、56条，各章依次为总则、医疗保障体系、医疗保障基金、医疗保障服务、监督管理、法律责任、附则。立法机关指出：“制定医疗保障法，是贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示精神和党中央决策部署、巩固医疗保障制度改革成果的重要举措，是坚持以人民为中心的发展思想、增进民生福祉和筑牢社会稳定根基的实践需要，是回应医疗保障领域实践面临的新情况新问题、完善医疗保障体制机制、提升医疗保障工作法治化水平的内在要求，对于在法治轨道上推动医疗保障工作高质量发展，推进健康中国建设具有重要意义。”

（来源：全国人大常委会法工委行政法室负责人答记者问，2026年8月31日）

“医疗保障改革探索和事业发展取得的重大成就，为建立和完善中国特色医疗保障制度提供了丰富的实践基础。”行政法室负责人介绍，在制定医疗保障法时，重点把握了五大原则：一是坚持党的领导，坚持以人民为中心，增进民生福祉。二是坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应，尽力而为、量力而行。三是强化医疗保障基金监督和管理，明确构建中长期收支平衡机制和应急处置机制，加强基金使用监督管理，着力防范化解风险，确保基金稳定、可持续运行。四是促进医疗、医保、医药协同发展和治理，完善相关制度，优化医疗保障服务，加强部门协作配合。五是坚持改革和法治相统一，将比较成熟的改革成果明确为法律制度，对还需进一步改革的事项作出原则规定，为未来改革探索留出空间。同时，坚持系统观念，做好法律制度之间的统筹衔接。

（来源：法治日报-法治网，2026年8月29日）

（二）与定点医疗机构关系紧密的核心条款（原文摘录）

第二十六条：国家建立并完善药品、医用耗材集中采购制度。

国家健全基本医疗保险基金支付机制，针对不同医疗服务特点，实行多元复合式医疗保险支付方式，实施并完善符合中医药服务特点的支付方式。

第二十八条：基本医疗保险实行医疗机构、药品经营单位定点管理。

实行定点管理的医疗机构、药品经营单位（以下统称定点医药机构）应当建立并执行医疗保障基金使用内部控制制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，组织开展医疗保障基金使用相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况。

定点医药机构应当妥善保管与医疗保障基金使用有关的资料，及时向医疗保障经办机构报送医疗保障基金使用相关数据，并向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需的必要信息。

第三十四条：定点医药机构应当按照医疗保障基金使用管理等要求，严格执行实名就医、购药管理规定，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，遵守药品、医疗器械信息化追溯制度。

定点医药机构可以按照国家有关规定和医疗保障服务协议开展远程诊疗、在线复诊等互联网医疗服务。

第四十一条：医疗保障行政部门建立智能监督管理制度，对医疗保障基金使用情况实施动态智能监控。

第四十四条：医疗保障行政部门应当建立定点医药机构及其工作人员、用人单位、参保人员等的信用管理制度。

（三）法律责任条款（原文摘录）

第四十七条：定点医药机构未建立并执行医疗保障基金使用内部控制制度的，被检查单位和个人拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处一万元以上五万元以下的罚款。

第四十八条：定点医药机构违法使用医疗保障基金的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额一倍以上二倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门或者人员六个月以上一年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

个人违法使用医疗保障基金的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，还应当采取暂停其医药费用联网结算三个月至十二个月的管理约束措施。

第四十九条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于医疗保障经办机构的，还应当对其负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分；属于定点医药机构的，还应当责令其暂停相关责任部门或者人员六个月以上一年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除医疗保障服务协议；属于参保人员的，还应当采取暂停其医药费用联网结算三个月至十二个月、限制其接受服务的定点医药机构范围等管理约束措施。

实施前款规定的违法行为，负有责任的人员为医师的，还应当依照《中华人民共和国医师法》的规定予以处罚。

第五十条：定点医药机构违反本法规定，造成医疗保障基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人依法给予处分，五年内禁止其从事定点医药机构管理活动。

第五十一条：隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障行政部门、财政部门、审计机关按照各自职责责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分。

二、媒体评述意见：违规已上升为违法

（一）法律位阶提升带来的根本变化

《医疗保障法》出台后，医保监管的法律位阶由“行政法规、部门规章、服务协议”跃升至“国家专门法律”。健康界刊发的《医疗保障法对医院合规管理的五道红线》一文指出：“这部法律的出台，标志着我国医保治理从政策管理迈向合规管控的新阶段。”《医疗保障法》明确划定了若干条不可触碰的红线，“一旦越线，轻则罚款、暂停医保服务，重则管理者‘禁业’、机构‘摘牌’”。结合法律条文，医疗机构须警惕的五道红线是：

红线一：内控制度缺失——管理失职即违法。第二十八条明确规定定点医疗机构应当建立并执行医保基金使用内部控制制度。这不再是“建议”或“提倡”，而是法定义务，医保合规管理必须纳入医院管理全局、全员参与。未建立内控制度或制度形同虚设的，依据第四十七条可责令改正并约谈负责人，拒不改正处一万元以上五万元以下罚款。

红线二：实名与追溯制度——诊疗流程的硬约束。第三十四条要求严格执行实名就医、购药管理规定，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，遵守药品、医疗器械信息化追溯制度。医院需升级挂号、就诊、取药等环节的身份核验机制，完善药品耗材信息化管理系统。

红线三：违法使用医保基金——不规范操作将受罚。第四十八条对违法使用基金设定阶梯式处罚，涵盖分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复收费、超标准收费、串换药品耗材等大量日常诊疗行为。“医疗质量好不好，以前只看‘治没治好病’，现在还要看‘规不规范使用基金’。”

红线四：骗取医保基金——最严厉的“摘牌”后果。第四十九条规定，以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出的，除责令退回、处骗取金额二倍以上五倍以下罚款外，还将被责令暂停医药服务直至解除医保服务协议；负有责任的医师依照《医师法》予以处罚。“骗保不再是‘罚钱了事’，而是可能直接导致机构被‘摘牌’。”

红线五：管理者追责——五年“禁业”。第五十条规定，造成医保基金重大损失或严重不良社会影响的，对法定代表人或者主要负责人依法给予处分，五年内禁止其从事定点医药机构管理活动。“院长、科室主任等管理者的个人职业生涯，将与机构的医保合规状况深度绑定。”“合规不再是‘业务问题’，而是‘政治问题’和‘职业生命问题’。”

   （以上内容来源：健康界，2026年9月9日）

（二）须摒弃“事不关己”观念

《医疗保障法》把过去分散在政策文件、部门规章中的要求上升为法律，定点医药机构的内部控制义务、实名就医义务、按诊疗规范提供合理必要医药服务的义务，均由法律责任条款兜底。北京三医智酷（三医智库）医院管理发展研究院院长魏子柠在《〈医疗保障法〉对公立医院带来的影响与机遇》中分析：欺诈骗保从“违反协议”升级为违法行为，实行机构+个人“双罚制”，不仅处罚医院，直接主管、涉事医务人员也会被罚款、限制从业，情节严重追究刑事责任；医保内控成为法定强制义务；定点资质不再是“铁饭碗”，建立动态准入退出机制。

（来源：网易新闻客户端，2026年9月2日）

值得警醒的是，法律责任已从机构延伸到个人。法律第四十九条明确规定，实施骗取基金行为的，若负有责任的人员为医师，还将依照《医师法》予以处罚；第五十一条明确对隐匿、转移、侵占、挪用医保基金的“负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分”。这意味着，医保基金使用合规不再只是医院管理层、医保办、财务科的事，更与每一名临床医师、护士、医技人员的执业行为和个人前途直接相关。中国政法大学教授刘鑫在解读中指出，医疗机构应从组织学习培训、完善内部管理制度、规范诊疗收费行为、加强信息化建设、积极配合监管、寻求专业支持六个方面构建全流程合规体系。

（来源：微信公众号“忠言法语”，2026年8月）

因此，建议对照《医疗保障法》第二十八条，补齐科室医保内控闭环，坚决摒弃“事不关己、高高挂起”的旁观心态，深刻认识到：今天病历上的一个笼统诊断、一次不规范的手术记录、一处漏填的并发症，明天都可能成为影响入组结算、甚至触发违规认定的风险点。合规管理是每一位医务人员的共同责任。

三、纪法链接

《中国共产党纪律处分条例》第二十九条：党组织在纪律审查中发现党员有贪污贿赂、滥用职权、玩忽职守、权力寻租、利益输送、徇私舞弊、浪费国家资财等违反法律涉嫌犯罪行为的，应当给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。

《中国共产党纪律处分条例》第三十条：党组织在纪律审查中发现党员有刑法规定的行为，虽不构成犯罪但须追究党纪责任的，或者有其他破坏社会主义市场经济秩序、违反治安管理等违法行为，损害党、国家和人民利益的，应当视具体情节给予警告直至开除党籍处分。

《事业单位工作人员处分规定》第二十条：（二）违反规定使用、骗取财政资金或者违反规定使用、骗取、隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的；（三）擅自设定收费项目或者擅自改变收费项目的范围、标准和对象的……给予警告或者记过处分；情节较重的，给予降低岗位等级处分；情节严重的，给予开除处分。

四、本期引用内容来源

新华社：《新华社权威快报丨医疗保障法2027年1月1日起施行》，2026年8月28日。

中华人民共和国主席令第八十号（新华社受权发布），2026年8月28日。

《中华人民共和国医疗保障法》全文，人民网政治频道，2026年8月31日。

国家医疗保障局：《我国对医疗保障出台专门法律，自明年1月1日起施行》，2026年8月31日。

法治日报-法治网：《在法治轨道上推动医疗保障工作高质量发展——解读医疗保障法》，2026年8月29日。

健康界：《明确责任边界，〈医疗保障法〉对医院合规管理的五道红线》，2026年9月9日。

魏子柠：《〈医疗保障法〉对公立医院带来的影响与机遇》，网易新闻客户端，2026年9月2日。

刘鑫（中国政法大学）：关于《医疗保障法》对医疗机构和医务人员影响的解读文章，微信公众号“忠言法语”，2026年8月。