清 风 附 院
第1期
南开大学附属医院纪委 2026年3月31日
编者按：倡廉有形，润物无声。为深入贯彻落实中共中央办公厅《关于加强新时代廉洁文化建设的意见》，医院党委坚持把廉洁文化建设作为全面从严治党的重要抓手，多措并举推进党风廉政建设和反腐败斗争向纵深发展。在医院党委的指导下，医院纪委编印《清风附院》，通过定期推送不同主题的内容，不断增强廉洁教育的吸引力、感染力、影响力，着力营造全院崇廉尚洁的浓厚氛围。
本期《清风附院》聚焦医保基金管理使用专题，通过政策导向解读、典型案例警示、纪法依据梳理等形式，引导全院职工深刻认识医保基金使用的纪律红线与法律底线，进一步增强纪律意识、规矩意识和廉洁从业意识，筑牢医保基金使用廉洁防线，以实际行动守护群众切身利益，共同打造风清气正的清廉医院。
严守医保纪律守护救命钱筑牢廉洁防线
一、政策导向
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，习近平总书记多次强调，一定要管好用好这笔资金，这一重要论述为我院深入推进清廉医院建设、筑牢医疗行业廉洁防线，提供了根本遵循与行动指南。
中央纪委国家监委作出重要决策部署，将医保基金管理突出问题整治，作为整治群众身边不正之风和腐败问题的关键抓手与核心内容。要求以坚决有力的举措深化医保基金全流程监管，以零容忍态度严惩贪污挪用医保基金、内外勾结欺诈骗保、以权谋私、收受贿赂等监守自盗的医保“蛀虫”，持续保持严厉打击欺诈骗保、违规使用医保基金行为的高压态势，强化全流程、全链条闭环监督，全力保障医保基金安全高效、合规规范运行，切实维护人民群众切身利益，不断增进民生福祉。
2026年2月，国家医疗保障局局务会议审议通过《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，该细则自2026年4月1日起正式施行。《细则》全面细化医保基金使用全流程监管各项规则，首次构建起事前预防、事中监管、事后惩戒的全链条监管体系，实现政府监管、社会监督、行业自律、个人守信四位一体有机衔接，为医保基金规范使用提供了更明确、更具体的制度依据。
医保基金管理突出问题整治，是全国性重点整治项目之一，必须持续发力、紧盯不放、久久为功。本次整治聚焦行业突出乱象，重点整治过度检查检验、超量开药等违规行为，严厉打击虚假诊疗、违规收费、倒卖“回流药”以及医疗器械销售中虚开增值税发票等违法违规行为，严肃查处公职人员内外勾结、以权谋私等违纪违法问题。同时，严禁医务人员薪酬与开处方、检查检验等业务收入直接挂钩，坚决斩断医疗服务与经济利益关联的灰色链条，坚守医疗行业清廉底线，维护医疗行业清风正气。
二、典型案例
1.某自治区中医医院欺诈骗保案例
2025年3月，某市医保局检查发现，该市某中医医院2023年1月至2025年3月违法违规使用医保基金204万元，其中6名医务人员参与伪造CT及DR检查报告单67份，虚假病历50份，欺诈骗保20.3万元；医务人员伪造在本院住院记录欺诈骗保9.03万元。有的医务人员模版式批量伪造图像相同、报告雷同、病历一样的医学文书，有的医务人员一边在本院虚假“挂床”住院、一边从事诊疗活动，有的医务人员因雷同病例问题被暂停医保支付资格，恢复资格后，仍顶风作案，继续参与更为严重的欺诈骗保活动。该案件经行刑衔接已移交公安机关，公安机关已批捕3人，取保候审3人。当地医保部门依据相关法律法规和医保服务协议，已追回骗取的医保基金、处违约金，并解除该机构医保定点服务协议。对该院耿某、杜某、李某、张某、王某、特某等6名医务人员各记12分，终止医保支付资格3年，对李某梅、刘某等2名医务人员分别记10分，暂停医保支付资格4个月。
2.某医院康复医学科违法违规使用医保基金案例
2025年5月，某市医保部门根据群众举报对某医院康复医学科开展核查。经查，该医院存在重复收费、进销存不符等违法违规问题，造成医保基金损失37242.73元。该院康复医学科医师、科主任曾某祥未能正确履职，未对科室医保政策执行情况进行有效管理，医保病历、医嘱、收费项目审核等工作存在漏洞，医用耗材管理混乱。康复医学科护士长杜某敏，在医嘱执行与费用核对工作中履职不到位。以上二人对违法违规使用医保基金、造成医保基金损失分别负有主要责任、重要责任。医保部门依据服务协议，追回该医院违规使用医保基金37242.73元，处30%违约金11172.82元，并扣减医保年度考核分；对医院负责人进行约谈，并将线索移送至同级卫生健康部门。对康复医学科科主任曾某祥记3分，对康复医学科护士长杜某敏记2分。
3.某医院虚构诊疗服务项目欺诈骗保案例
2025年6月，某市医保局根据群众举报线索，对某医院进行现场检查，发现该院存在医生休假未在院，病程记录有查房签名；康复治疗师虚构诊疗服务项目收取费用并进行医保结算；虚记“磁热疗法”治疗项目穴位数量等欺诈骗保问题。该市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令医院退回造成损失的医保基金，对虚构诊疗服务项目等行为处骗取金额5倍罚款4386741.80元。对负主要责任张某某、董某分别记11分、10分，暂停医保支付资格6个月、3个月。案件线索同步移送公安及卫生健康部门。
三、纪法依据
《医疗保障基金使用监督管理条例处分规定》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
四、条文链接
1.《中国共产党纪律处分条例》第二十九条：党组织在纪律审查中发现党员有贪污贿赂、滥用职权、玩忽职守、权力寻租、利益输送、徇私舞弊、浪费国家资财等违反法律涉嫌犯罪行为的，应当给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。
2.《中国共产党纪律处分条例》第三十条：党组织在纪律审查中发现党员有刑法规定的行为，虽不构成犯罪但须追究党纪责任的，或者有其他破坏社会主义市场经济秩序、违反治安管理等违法行为，损害党、国家和人民利益的，应当视具体情节给予警告直至开除党籍处分。
违反国家财经纪律，在公共资金收支、税务管理、国有资产管理、政府采购管理、金融管理、财务会计管理等财经活动中有违法行为的，依照前款规定处理。
3.《事业单位工作人员处分规定》第二十条：有下列行为之一的，给予警告或者记过处分；情节较重的，给予降低岗位等级处分；情节严重的，给予开除处分：...（二）违反规定使用、骗取财政资金或者违反规定使用、骗取、隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的；（三）擅自设定收费项目或者擅自改变收费项目的范围、标准和对象的；...
（来源：国家医疗保障局网站等）
